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撰文 | 代允义
临床工作中，经常会遇到患者拿着检查或检验报告单，咨询医生，“血脂高，要不要吃药？颈部血管有斑块，吃什么药？脑血管有狭窄，怎么办？”。
面对这些临床热点但尚有争议的问题，结合《中国头颈部动脉粥样硬化诊治共识》、《中国缺血性卒中和短暂性脑缺血发作二级预防指南》和《中国缺血性脑血管病血管内介入诊疗指南2015》等专家共识和相关指南，总结如下：
病例学习
病例1
患者A，男性，62岁，有“高血压病”病史10年，最高血压160/100mmHg，长期规律服用“降压药物”治疗，血压控制良好（120/80mmHg左右），有吸烟史30年，每天20支，未戒，体检发现血脂高，LDL-C2.65mmol/L，颈部血管彩超提示颈动脉内中膜增厚。
根据《中国头颈部动脉粥样硬化诊治共识》，该患者为无缺血性脑卒中症状的颈动脉内中膜增厚患者，建议戒烟，继续服用降压药物。
病例2
患者B，女性，55岁，有“高血压病”病史4年，最高血压180/110mmHg，不规律服用降压药物，血压控制不佳，有“糖尿病”病史2年，口服降糖药物治疗，糖化血红蛋白6.6%，目前空腹血糖6.0mmol/L，颈部血管彩超提示左侧颈总动脉分叉处低回声斑块。
根据《中国头颈部动脉粥样硬化诊治共识》，该患者为颈动脉不稳定斑块，不论血脂是否异常，均建议应用他汀类药物治疗，并监测肝功能及定期复查颈部血管彩超和血脂，继续控制血压和血糖。
病例3
患者C，男性，68岁，有“糖尿病”病史10年，口服降糖药物治疗，糖化血红蛋白7.8%，目前空腹血糖9.0mmol/L，此次因“右侧肢体活动无力伴言语不利2天”就诊，查头颅磁共振提示左侧半卵圆中心及左侧大脑皮层多发散在新发脑梗死，头颈CTA提示左侧颈内动脉起始处狭窄（＜50%），脑梗死病因分型考虑大动脉粥样硬化型，发病机制考虑动脉-动脉栓塞及低灌注/栓子清除能力下降均有可能。
患者属于症状性颈动脉狭窄＜50%，不推荐行CEA或CAS治疗，建议积极控制危险因素，给予抗血小板聚集及强化降脂、稳定斑块药物应用。
病例4
患者D，男性，66岁，有“高血压病”病史15年，最高血压190/120mmHg，规律服用降压药物（硝苯地平控释片 30mg 每日1次，厄贝沙坦片 150mg 每日1次），血压控制在130/80mmHg左右，有吸烟史30年，每日20支，未戒，饮酒10余年，1-2次/周，半斤白酒/次，未戒，此次因“头晕伴右侧肢体活动无力1天”就诊，查头颅磁共振提示左侧脑桥点状和左侧枕叶分水岭区片状新发脑梗死，头颈CTA提示左侧椎动脉起始处狭窄（70%左右），脑梗死病因分型考虑大动脉粥样硬化型，发病机制考虑动脉-动脉栓塞及低灌注/栓子清除能力下降均有可能。
患者属于症状性椎动脉狭窄≥50%，建议药物治疗（控制危险因素、双抗血小板聚集、强化降脂等药物应用），联合生活方式干预（戒烟戒酒），如不能预防脑梗死复发，建议考虑血管内治疗。
病例5
患者E，女性，60岁，有“高血压病”病史3年，最高血压185/100mmHg，不规律服用降压药物，未监测血压变化，此次因“左侧肢体活动无力3天”就诊，查头颅磁共振提示右侧顶叶点片状新发脑梗死，头颈CTA提示右侧大脑中动脉M1段重度狭窄（90%左右），脑梗死病因分型考虑大动脉粥样硬化型，发病机制考虑低灌注/栓子清除能力下降。
患者属于症状性颅内动脉狭窄（70%~99%），建议控制血压、双抗血小板聚集、强化降脂等药物应用，如症状仍进展或脑卒中复发，可选择血管内治疗。
学习总结：
对于颈部血管彩超异常的患者，不论严重程度，首先要进行生活方式的干预，如戒烟、戒酒；其次要严格控制危险因素，如高血压病、糖尿病等；最后要根据严重程度和是否为症状性，而采取相应的干预措施。
注：
1：颈部血管检查包括：颈部血管超声、CT血管造影（CTA）、高分辨磁共振成像（HR MRI）、磁共振血管造影（MRA）和全脑血管造影（DSA）等；
2.相关危险因素包括：高血压、糖尿病、血脂异常和吸烟、饮酒等;
3.CEA：颈动脉内膜剥脱术，CAS：颈动脉支架成形术；
4.血管内介入治疗包括：球囊成形术或支架成形术。
参考文献：
[1]中华医学会神经病学分会，中华医学会神经病学分会脑血管病学组.中国头颈部动脉粥样硬化诊治共识[J].中华神经科杂志,2017,50(8):572-578.
[2]中华医学会神经病学分会，中华医学会神经病学分会脑血管病学组.中国缺血性卒中和短暂性脑缺血发作二级预防指南2022[J].中华神经科杂志,2022,55(10):1071-1110.
[3] 中华医学会神经病学分会，中华医学会神经病学分会脑血管病学组，中华医学会神经病学分会神经血管介入协作组.中国缺血性脑血管病血管内介入诊疗指南2015[J].中华神经科杂志，2015,48(10):830-837.
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责任编辑丨陆离先生
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