精神医学考研，精神医学考研可以考哪些专业
阎 艳
脑小血管病（CSVD）是指各种病因影响脑内小动脉、微动脉、毛细血管、微静脉和小静脉所导致的一系列临床、影像、病理综合征。其主要影像学表现为近期皮质下小梗死、腔隙性脑梗死、脑出血、皮质下白质病变、皮质表面铁沉积、脑微出血和微梗死。CSVD在老年患者中常见，常会导致痴呆和卒中，然而多数CSVD起病隐匿，临床上无明显的症状，需关注其他表现如情感障碍、认知障碍、非典型神经系统症状、步态障碍和日常生活功能下降等。本文结合1例老年CSVD病例简要介绍CSVD伴发的常见精神障碍，希望能引起临床医生的重视。
典型病例
患者男，76岁，因“反复头晕3年余，加重1 d”收住我科。患者3年余来头晕反复发作，无明确诱因，主要表现为昏沉感，有时伴心慌、不稳感、身体发凉感，睡眠改善后症状可稍有减轻，曾多次就诊我院，诊断为脑小血管病、高血压、高脂血症、高尿酸血症、颈动脉硬化，予硫酸氢氯吡格雷、阿托伐他汀钙片等脑卒中预防治疗后症状仍时有反复。此次因头晕加重1 d再次收治入院。患者入院后完善头颅MRI提示：多发脑白质脱髓鞘，脑萎缩征象；两侧颞叶微出血灶。汉密尔顿焦虑量表：7分，汉密尔顿抑郁量表：12分，情感淡漠评定量表：22分。通过沟通和观察总结该患者的心身症状如下：
1.患者的淡漠表现：面部表情呆板，对周围发生的事情漠不关心，吃饭、洗澡、刷牙等日常生活也需要家人督促。
2.患者的抑郁表现：情绪低落，不愿与人交流，食欲减退，睡眠障碍，存在轻微的悲观、苦闷情绪，意志力减退，对他人依赖增强，对生活丧失信心，不主动配合进行药物和康复治疗。
3.患者的焦虑表现：烦躁、神经紧张、失眠、有时发抖、心慌、不稳感、身体发凉感、出汗、头晕、头痛、心悸、腹部不适等。
结合患者神经心理学量表评分结果，患者存在焦虑抑郁状态，入院后加用盐酸度洛西汀调节情绪治疗后症状明显改善。
CSVD伴发的常见精神障碍
情感障碍和认知障碍是CSVD较常伴发的精神障碍，严重影响患者的生活质量及疾病康复。
1.淡漠：淡漠是一种由行为、情感和认知特征组成的综合征，它通常被认为是认知衰退的内在组成部分，其核心特征是动机、主动性和兴趣减弱，情感迟钝。淡漠通常被认为是“执行障碍综合征”的一个组成部分，这可能是由于获得性脑损伤或涉及额叶皮质下回路的功能障碍而造成。
2.抑郁：抑郁障碍是指由各种原因引起的以显著且持久的情绪低落为主要特征的一类精神障碍。老年期抑郁障碍通常指60岁或以上的成年人中发生的具有临床意义的抑郁障碍。老年期抑郁障碍对抗抑郁药和/或认知行为疗法高度耐受，约1/3的老年抑郁症为难治性抑郁症。
3.认知障碍：血管性认知障碍也是CSVD的常见症状，包括轻度认知障碍和痴呆。CSVD存在一个或多个领域认知下降的证据，包括患者、陪护者或医生反映其注意力下降，或客观检查存在认知障碍。
4.其他：焦虑、疲劳、情绪不稳定、注意力缺陷、睡眠障碍等。
研究表明，CSVD引起的精神障碍可能与脑白质病变有关，脑白质病变破坏了参与情绪调节的神经结构，从而导致精神障碍发生；另有研究发现可能与遗传易感性有关。CSVD患者亦可出现日常生活能力下降，反复卒中使神经功能缺损愈加严重，患者的日常生活自理能力及社会适应性下降，从而导致患者更加自卑、忧虑，加重患者的抑郁、焦虑情绪。
CSVD相关精神障碍的治疗
治疗主要包括急慢性CSVD治疗及精神障碍治疗这两个方面。CSVD的危险因素较多，其中高血压病是CSVD最明确、最重要的可干预危险因素，其他可干预危险因素包括吸烟、糖尿病、高脂血症、高同型半胱氨酸血症、阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征、慢性肾脏病等。鉴于CSVD同时具有缺血和出血双重风险，使用抗血小板聚集药物时应进行治疗获益和出血风险评估，依据患者有无急性卒中发作史、CSVD的不同病因等权衡利弊后再选择。使用他汀类药物可降低CSVD所致的卒中复发风险，并且对于合并有大动脉粥样硬化的CSVD尤为适合。但对于卒中前使用他汀类药物是否可延缓白质高信号进展，研究尚无统一说法。
目前对于CSVD引起的精神障碍治疗较少，有研究认为药物治疗对血管性抑郁、焦虑的治疗效果非常有限，并且血管危险因素越重，执行功能障碍和情绪改善越困难，因此改善血管危险因素很有必要。有研究发现β受体阻滞剂可能会导致抑郁程度加重，因此在临床中需谨慎应用。血管活性药物联合抗抑郁、抗焦虑等药物有助于改善情绪。药物治疗应结合患者的年龄、并发症、对药物的反应、依从性、经济条件、药物间相互作用等，采取合适的药物。另外可以采取其他的一些非药物疗法如正念减压治疗、音乐治疗、舞蹈治疗、经颅磁刺激、运动疗法等。除此以外，应鼓励患者适当参加社会活动、体育锻炼，平时养成良好的生活习惯，清淡饮食，戒烟戒酒，控制体重。
关注心身症状实现早期干预
CSVD起病隐匿，病程长，易被忽视，但该病是老年人群认知障碍、情感障碍及死亡风险的罪魁祸首。在日常的临床工作中，医生应重视患者的病史采集及临床症状，关注患者的心身症状，在患者出现认知功能障碍、日常行为能力下降、二便障碍之前，关注患者的淡漠、抑郁等表现，及时完善影像学检查及神经心理学量表测评，早期诊断早期干预，可以延缓认知障碍的发生，提高患者生活质量、改善长期预后。
专家点评
袁勇贵（中华医学会心身医学分会主任委员）：久治不愈的神经系统的症状如头痛、头晕、手抖、走路不稳等都可能与心理精神疾病有关。一方面这可能是神经系统疾病伴发的焦虑抑郁使得头痛、头晕的症状迁延不愈，治疗上需“双管齐下”，在治疗躯体疾病的同时重视情绪问题的诊治；另一方面这些头痛、头晕症状可能是抑郁症、焦虑症的躯体化症状，需要抗抑郁药和抗焦虑药的足量足疗程治疗。临床医生应关注久治不愈患者的心理问题，早发现，早治疗，心身同治，提高治愈率。
（作者：苏州科技城医院神经内科阎艳 王一轻 蔡增林）
编辑 |左舒颖
责任编辑 |左舒颖
审核 |韩静
《中华医学信息导报》2023年7期第18版
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